ご契約者様情報

契約者氏名※必須 姓と名の間にスペースを入れてください。 契約者氏名(ふりがな)※必須 姓と名の間にスペースを入れてください。 電話番号※必須 弊社で内容を確認後、不備・不明点がある場合にご連絡いたします。日中に連絡のつく電話番号を－を除き半角数字でご入力ください。 メールアドレス※必須 お申し込み後、ご入力されたメールアドレスに自動返信メールを送付いたします。また弊社で内容を確認後、不備・不明点等がある場合にご連絡いたします。

お申し込み情報

お客様番号(数字13桁) お客様番号が分かる方は－を除き半角数字でご入力ください。
※お客様番号は、毎月の検針ハガキ(今回ガス料金のお知らせ)、または検針票（ガス料金のお知らせ(兼)口座振替のご案内）でご確認いただけます。 住所(都道府県)※必須 以下から選択してください岡山県広島県鳥取県島根県香川県兵庫県 住所(市区町村)※必須 住所(町名・番地)※必須 住所(アパート名・部屋番号) アパートにお住まいの方はアパート名と部屋番号をご記入ください。 点検ご希望日※必須

ご希望時間帯※必須

午前(9：00～12：00)午後早め(13：00～15：00)午後遅め(15：00～17：00)

当日の連絡先※必須 当日連絡のつく電話番号をご記入ください。－を除き半角数字でご入力ください。

訪問前の電話連絡※必須

当日お伺いする前にお立ち会いいただく方の電話番号へご連絡は必要ですか。必要な場合、固定電話もしくは担当の携帯からご連絡いたします。必要不要

点検調査に関するご質問・ご要望欄 ご質問等ございましたら、ご記入ください。

ご入力内容・注意事項

ご希望日は
お立ち会いが可能ですか？※必須 ご入力内容・注意事項をご確認いただき、問題がなければチェックをしてください。 点検に立ち会います。 注意事項の確認
※必ずお読みください※必須

• 点検を行えるのは浅野産業グループのガスをご利用いただいている物件に限ります。
  他のガス会社のガスをご利用の物件の場合は該当のガス会社へご連絡ください。

• ガスの点検にはお立ち会いが必要となります。
  確認までに2～3日お時間を頂戴する場合がございます。
  尚、土日祝日・年末年始等をはさむ場合は、通常よりお時間いただく場合がございます。

上記の注意事項をご確認いただき、問題がなければチェックをしてください。 上記注意事項を確認しました。 個人情報の取り扱いについて※必須 ご入力いただいたお客さまの情報は、「 個人情報の取り扱いについて 」に則った取り扱いをいたします。
内容をご確認いただき、ご同意いただいたうえでお申込ください。 個人情報の取り扱いについてはこちら 個人情報の取り扱いについて確認し同意します